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混合診療に関して知識を整理してみる

最近の業務の中で、「この治療や検査を自費診療で行うとどうなのか?」という問題を考える機会が何度か続きました。いわゆる、『混合診療』の問題についてです。

この問題は現在の日本の医療保険制度ではグレーゾーンにあり、個別の事例について詳しくここで書くことはできないません。

ただ何となくモヤっとした仕事になってしまったので、自分の思考の整理のために、混合診療についてこの場でまとめてみようと思います。

 

1.そもそも、混合診療とは?

厚労省のホームページを見ると、「保険診療と保険外診療の併用は原則として禁止しており、全体として自由診療として整理される」と記載されています。

なんだか分かりにくいのでまとめなおすと、『同一疾患を同一期間内に同一の医療機関で受診する場合は、自由診療と保険診療の混在を認めません。もし混在するのであれば、保険証は使用せずにすべて自費で払ってください』、ということになるかと思います。

Wikipediaを見ると、混合診療は下記の5つに分類されると書いてあります。

  1. 保険診療範囲内の診療で回数などに制限があるものを制限以上に行う場合(制限外混合診療
    腫瘍マーカーの制限回数を超える医療行為など
  2. 新医療技術でまだ保険診療として認められていない行為を保険診療と同時に行う場合(新技術的混合診療
    特定療養費制度の一種である高度先進医療など
  3. 患者の価値観によって選択されるような保険範囲外の医療(価値観的混合診療
    健康診断などの予防医学的行為や美容整形的手術など
  4. 政策的に決定された混合診療(政策的混合診療
    政策的判断から患者からの費用徴収が認められている特定療養費制度など
  5. 医療行為ではない特別なサービスを保険診療中に受ける場合(アメニティー的混合診療
    特別室に入院した場合、医師を定めて予約した場合など、限定された少数のサービスなど

今回は、この中で「治療行為」が直接的にかかわる1~3の事例を考えていきたいと思います。

 

2.これは混合診療にあたるのか?を考える

以下に書くのは個人的な解釈に基づくものであり、厚労省から直接「この解釈でOKです」と言われている訳ではありませんので、悪しからず…。。

 

A)普通分娩目的で入院した妊婦さんが緊急で帝王切開手術を行った場合

これは割とよくあるケースなのでご存知の方も多いかと思いますが、混合診療には該当せず、帝王切開手術の治療からは保険診療として扱われます。つまり、一入院の中に保険診療の期間と自費診療の期間が混在することがOKと見なされます。

理由としては、「普通分娩」は病気・治療ではないからです。このため、「普通分娩を控えて病院に来た妊婦」は治療目的ではない入院ということになります。

一方で、帝王切開が必要な患者さんは「異常分娩」であり、これは一疾患と見なされ、治療目的での入院となります。

このため、妊婦さんの場合は『同一疾患を同一期間内に同一の医療機関で』のうちの『同一疾患を』に該当しないことになり、混合診療に該当しないという解釈でOKのようです。

 

B)人間ドックで入院していたが、ドックの検査で新しい疾患が見つかりその治療を行うことになった場合

Aと比べると混合診療っぽく見えますが、これも恐らく混合診療には該当しないのではないかと考えます。

なぜなら人間ドックを受ける患者は、例えば胃がんに対する内視鏡検査を目的で来た患者とは異なり、「具体的な疾患」を抱えている訳ではないからです。

ドックでの検査がきっかけになり、自由診療である検診を中止して保険診療での治療に切り替えた場合は、混合診療には該当しないと考えます。

 

C)保険診療で認められていない抗がん剤投与を入院患者に対して行った場合

これは混合診療に該当します。抗がん剤分はもちろん、それ以外の入院基本料や検査費用、食事代に至るまで、すべてが患者負担になります。

 

Cのようなケースで厄介なのが、「自費治療期間中に合併症などが発生し、予定していた入院期間が大きく超過した場合」です。

これは『同一疾患を同一期間内に同一の医療機関で』の定義をどこまで厳密にとらえるべきか?、という各病院の考え方によって対応方法が変わってくると思います。

もしかすると、「合併症はもともとの疾患とは違う病気で、予定していた治療期間とも大幅に異なる。患者に説明の上で、保険診療に切り替えよう!」という病院もあるかもしれません。

 

ただし、恐らく厚労省の立場からは、「自由診療に伴う合併症への治療は自費診療であり、保険診療への切り替えは混合診療である」と捉えるでしょう。その場合は、追加負担分を患者が払うか、病院が追加負担分を持つか、いずれにせよどちらかが泣くことになります。こういった入院が長期化し、患者の医療費負担が膨大になる、または病院が赤字になるケースがあることを認識したうえで、自由診療を受け入れることが病院側としては健全な在り方かと思います。

 

長くなってきたので、「混合診療について思うこと」は別の記事でまとめてみようと思います。 

今、この本を読んでいるのですが、混合診療についての基本的な考え方が丁寧に書いてあり、勉強になります…。

 

医療政策を問いなおす: 国民皆保険の将来 (ちくま新書)

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今さらながら、就職活動体験記

今年度は3月から就職活動が解禁ということで、就活生のみなさんはそろそろ就活も本格化してきている時期かと思います。

私も、たまーにOB訪問を受けたりする機会があり、「ああ、そういえば就活ってこんな感じだったなぁ…」と思ったりしています。

今回は、自分の学生時代の就活を振り返りつつ、社会人として2年働いてみたうえで、「就活」について思うことをまとめていきたいと思います。

 

さて、今回のテーマとして扱うのは「志望動機」です。

会社説明会を一通りこなすと、次はエントリーシートの提出、そして面接と、自分を売り込むステップに入っていきますが、その時に必須になるのがこの「志望動機」です。(「御社を○○の理由で志望しました!」、というやつですね)

僕なりに考える、志望動機を考えるにあたっての注意点を三つ紹介したいと思います。

 

1.○○が好き=○○への志望動機、にはならない

「好きこそものの上手なれ」といいますが、それはあくまでも個人レベルの話です。

会社に就職する段階で、「○○が好きです」という気持ちから志望動機に入ることは、特にアドバンテージにはならないと思います。

考えられる理由はいくつかあるのですが、まず一つ目は、「好き」から入ると入社後にギャップを感じてしまいやすいこと。「自分がしたいのはこんな仕事じゃない!こんな働き方じゃない!」という気持ちを持ってしまいやすく、結果的に採用のミスマッチ(=早期退職)につながりやすいのではないかと思います。

二つ目は、「好き」という感情が仕事上の意思決定にマイナスに働いてしまうリスクがあること。若干の都市伝説感もありますが、鉄道会社は鉄道マニアを敬遠する、というのは結構有名な話です。

三つ目が一番難しいところなのですが、「好きなことと得意なことは違う」ということ。「話下手なのに成績トップの営業マンの秘密!」みたいな本が中釣り広告に出ていたりしますが、あれは好きなことと得意なことが違う例の典型ではないでしょうか。

本当の自己分析とは、これまでの自分が得意としてきたことをまとめたうえで、その延長線上で自分はこの会社で働けます、ということを導き出す作業なのかもしれません。

 

2.一つの仕事へのかかわり方は多種多様である

僕が今の病院の説明会に出ていた時に、当時話をしてくれた職員の方はこんなことを言いました。

「もしうちの病院を受けたいと思うのであれば、面接までになぜ病院の事務として働きたいのか?、を明確にしてほしい。」

例えば病院を受けるにあたって、よくある(?)志望動機に「自分の家族が病気になって、医療に興味を持ったから」というものがあるそうです。

しかし、「医療に興味を持った」という切り口は、病院で働くこと の理由にはなりえません。

例えば、地方厚生局や厚労省に入って行政から医療を支えたり、製薬や医療機器メーカーに入って技術面から医療を支えたり、医療者になって患者を直接支えたりするなど、様々なかかわり方が考えられるはずです。

「○○に興味を持った」という切り口から、「ではなぜその働き方を選びたいのか」というところまで落とし込めると、より説得力の増した志望動機になると思います。

 

3.志望動機は、一度折れていたほうがいい?

これは完全な持論なのですが…。志望動機の一般的な立て方は、「自分は学生時代に~~という経験をしてきて、○○について勉強をしてきました。なので御社を希望します」という流れがオーソドックスなものになると思います。

しかし、ここには「就活を通じて自分のやりたいことは何だと思ったのか?」という要素が入っていません。

学生時代に、アルバイトやサークル活動を通じて社会と交わっていたといえども、社会人とガチンコで話し、情報収集をするという経験は、就職活動を通じてが初めてだと思います。

その中で感じた率直な考えを、志望動機に練りこめると、より深みの増した話ができるのではないかと思います。

自分の場合だと、最初は「経営に関わる仕事がしたい」「人に提案をして、人が変わるきっかけを作っていきたい」という理由から、コンサル会社に行きたいなーと思っていました。(今思うと、なんとも薄っぺらい理由ですが…)

しかし就活での説明会やOBOG訪問などをして、自分の過去の行動を考えていくうちに、自分のやりたいことは「改善案の提案」ではなく「改善案の実践」、「現場への提言役」ではなく「現場でのリーダー役」なのではないかと思うようになりました。

そんな折に病院で働くという選択肢が見つかり、そちらにシフトしたわけです。

そして面接において「最初はコンサルに行きたかったのですが、就活をするうちに違う働き方のほうがいいと思いました。理由は…」という話になると、人事の方も結構共感しながら話を聞いてくれた(ような)気がしました。

 

初志貫徹も大事ですが、人の話を聞いて、違うと思ったら行動を変えてみることも、とても大切です。

今の時期ならまだまだいくらでも巻き返しができると思いますので、いろいろな社会人の話を聞いて、自分にも相手にも納得のいく志望動機を持って面接に臨んでいってくださいね。

2年目職員が社内研修の講師をして思ったこと

この2月の間、社内研修の一つである「Excel講座」を手伝うことになりました。

もともとは、昨年末にパソコン教室に通っていた5年目の先輩が、他の職員に内容をフィードバックするために開いてくれた研修でした。しかし、内容的に準備を一人でやるのはかなり大変そうだったので、手上げして研修に運営側として参加することになったのです。

(自分も1年目の夏に同じパソコン教室に通わせてもらっており、何かしらの形で還元をしたいことがあったのが、手上げした理由の一つでした)

 

今回は、研修に運営側として参加したことを通じて思ったことをまとめていきたいと思います。

 

1.研修は、生徒役よりも講師役のほうが学ぶことが多い

研修の準備をするにあたって、痛烈に感じたのがこれでした。

自分は初回の「基礎編」を担当することになり、パソコン教室からもらったデータをもとに準備を進めました。

もちろん、教材作りだけならもらったデータをちょこちょこいじるだけでいいのですが、講師を務めるとなると、そうもいきません。

研修をする中でプラスアルファで伝えられる機能はないか、飽きさせない話の内容になっていないかなど、「話の脱線」を想定した準備が求められました。

自分の場合、Excelの入力や合計/平均関数などの参加者の人も大体は知っているような超基本を教えることになったので、参加者の興味を引き付ける内容の研修を作ることに苦労しました。

しかしその分、研修までの準備の過程で改めてExcelの基本動作を一から学びなおせました。今回の研修で一番内容を理解したのは自分だという自信もあります(笑)

また、準備段階で協力してくれた先輩や、参加してくださった先輩とのつながりも出来た気がします。

講師役を務めたことで、次に生徒役として参加する研修のときには、講師により良い質問やフィードバックをしなければいけないな、という気持ちも湧いてきました。

「研修の準備」という幅広い守備範囲をカバーしなければいけない分、仕事の筋肉が鍛えられたのではないかと感じています。

 

2.「基礎の基礎」は意外と誰も教えてくれない

上で「基礎編の内容ぐらいであれば、参加者の人も大体は知っているだろう」と書きましたが、意外とそんなこともありませんでした。

例えば、指定された範囲に入力する際にどうしたら効率的にできるか、数式に組み込むセルを固定する方法は何か、シートの切り替えに使えるショートカットはどこにあるのか、など、知っておくと効率的に仕事の進む「基礎の基礎」が存在します。

しかし研修を講師の視線から見てみると、「Excelを仕事で使うことはあっても、基礎の基礎を頭に入れたうえで仕事をしている人は少ないのではないか?」と感じました。

我流ではなく、本流のやり方を学ぶことで、仕事面でのミスの削減や効率性の向上を期待できるはずです。しかし、そういった本流の方法をきちんと教わる機会、また教えられる人というのは、意外と少ないようです。

大切なのは、きちんとした手順に沿った方法をいち早く習得すること。

そしてそのためには、どこかで自分の時間を投資して、勉強する必要があるのだと感じました。

 

3.機会があっても学ばない人は学ばない

 少々調子に乗った見出しですが、「機会があっても学ばない人は学ばない」ということも今回の研修で得た認識でした。

自分の部署の人を頭に思い浮かべても、「この人Excelの扱いが得意そうだな」という先輩は残念ながらあまり思いつきません。

しかし、研修会の参加者リストを見てみると、自部署で参加しているのは2~3名しかいませんでした。 「月初は忙しいから」が理由なのでしょうか。それとも、今さらExcelの勉強会なんて恥ずかしくて参加できないからでしょうか。いずれにしても残念な結果でした。

 Excelの勉強をして思ったのですが、仕事の基本的な技術や知識を知ることで、仕事を確実に遂行できる力が増えていきます。また、ふとした拍子から次のチャンスをモノにしやすくもなるでしょう。

今回の自部署の先輩の反面教師ではないですが、年を取っていっても初歩から学ぶ好奇心と度胸は身に着けていなければいけないと強く思いました。

 

料理人に会ったら料理のこと、運転手に会ったらクルマのこと、坊さんに会ったらあの世のことでも何でも、知ったかぶりせずに、素直な気持ちで聞いてみたらいい。

自慢話なんかしているより、ずっと世界が広がるし、何より場が楽しくなる。

たとえ知っていたとしても、一応ちゃんと聞くのだ。そうすれば、専門家というものは、きっとこちらの知らないことまで話してくれる。

井戸を掘っても、誘い水をしないと水が湧いてこないように、人との会話にも誘い水が必要なのだ。

ビートたけし

 

病院でのクレーマー対応に思うこと

病院で働いていると、本当にいろんな患者さんに出会います。

たとえば経済状況だけを見ても、「医療費ならいくらでも払うよ!一番いい個室に入れてくれ!」という患者さんから、路上生活をしていて一銭を払う準備もないような患者さんまで、本当に様々です。

そんな病院のなかで、一際対応に困る患者さんがいます。それが、世に言う「クレーマー」の患者さんです。

ここでいう「クレーマー」とは、他の患者さんにもお願いしていること(たとえば診察まで待ってもらうことや、受付の際の手続きなど)に対して、「自分がこの対応を受けるのは気に食わない!何とかしろ!」と喚きたてるような人のことを指します。

※病院の不手際で患者さんに不快な思いをさせてしまうケースについて書いている訳ではないので、ご了承ください。

 

もちろん、病院で改善の余地があることも重々承知していますし、実際にそれを改善するための取り組みや理解してもらうための説明もきちんと行っています。しかしそういったことを全く踏まえずに、周りで我慢している患者さんがいる中で、自分の都合のいい権利ばかりを主張するというのは、いかがなものなのでしょうか。

病院の不便さに少しずつ我慢してもらっている多くの患者さんに十分なフォローや声掛けができない一方で、クレーマーの患者さんに病院のシステムを一から向こうが納得するまで説明し、必要に応じて謝罪まですることには、どこかやりきれない思いを感じてしまいます。

 

こういった問題にまつわることで、僕の好きなエピソードがあります。

それは、太田総理という爆笑問題司会の政治討論番組で「不良による学級崩壊」がテーマに上がった番組を見ていた時のことです。パネリストとして出演していた義家弘介さん(自身も不良だったことのあり、ヤンキー先生と呼ばれている。現政治家)は、この問題に対して「不良に対して教師をマンツーマンでつけてフォローする」「不良に問題をわからせるために、ホームルームで何時間もかけて議論しあう」といった対策が有効であると主張していました。

これに対し伊集院さんはこう反論しました。「そうやって不良にリソースがどんどん割かれていく中で、勉強も運動も特にできるわけではない、真面目さが取り柄のような生徒はその状況をどのように理解すればいいのか?」

 

不良=クレーマーの患者さん、普通の生徒=一般の患者さんと置き換えると、上で話したような状況と重なるのではないかと感じます。

ここでの問題は、大きく三つあると思います。

1.目立つ問題ばかりに病院の意識とリソースが行ってしまい、目立ちにくい問題を拾い上げにくくなること。

2.「ゴネることで利益が生まれる」という勘違いが患者側に生まれる可能性があること。

3.医療現場のスタッフの疲弊につながり、結果的に医療の質低下を招きかねないこと。

 

おそらく、クレーマーに悩まされているのは病院だけではないはずです。

それこそ上記の事例のように、学校の不良対策問題についても、同じようなジレンマや問題があるのでしょう。

 

どの世界、時代にも、周りを騒がせる問題児を法に頼らずにどう処するか、というテーマについて、明確な答えを出せた人物はいないはずです。結局出たとこ勝負で、その場その場で手を打つ、というのが実は最も効率的なのでしょう…。なんだかむなしく感じてしまいます。

 

もちろん、こちらとしてやるべきことは、

1.そのようなクレーマーを極力生み出さないようにする効率的な運用を考えること

2.クレーマーが出た際の対応と、他の患者さんに迷惑をかけない手順を明確化すること

の二つだと思っています。これからも、努力、努力ですね…。

 

PS 患者さん側からの病院に対するご意見/ご提案があれば、ぜひコメントにて教えていただければとてもありがたいです。

 

病院に持ってきて!限度額適用認定証の仕組み。

今回は、病院で使える限度額適用認定証についてご紹介します。

限度額適用認定証というとピンと来ないかもしれませんが、高額療養費制度というと、なんとなく知っている方も多いのではないでしょうか。

限度額適用認定証を一言でいうならば、「窓口での月ごとの自己負担額を安く上げる公的保険制度」です。

 

日本では、病院にかかった場合は医療費の3割を窓口で負担することが義務付けられているのは皆さんもご存知の通りだと思います。しかし、この「限度額適用認定証」を使用すれば、窓口での自己負担額を大幅に安くできる場合があります。

限度額適用認定証を使用した場合の自己負担額は、所得に応じて決まります。現在は区分が三つに分類されており、下記のようにそれぞれ独自の計算式または金額が決められています。

A(高所得):150,000+(総医療費-500,000)×1%

B(一般所得):80,100+(総医療費-267,000)×1%

C(低所得):35,400(月ごとに定額)

しかし、この計算式を見て、「ああ、なるほどね!」と理解できる患者さんはめったにいません。患者さんに窓口で説明していても、「??」というリアクションになってしまうことが多々あります…。

ということで、一般的な3割負担の場合と、限度額適用認定証を使用した場合の金額をグラフにして表してみました。 

 

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このケースでは、月の医療費が300万円(自己負担が300万×30%=90万)かかったケースを想定しています。

「300万も医療費がかかることなんてそうそうないでしょ…」と思われる方も多いかもしれませんが、1か月近く入院していたり、高額な手術や治療(心臓の手術や、抗がん剤治療など)を行うと、これくらいの額は普通にかかっています。請求書を見て慌てないためにも、治療を受ける前は限度額適用認定証を発行しておくと、お財布を気にせずに治療を受けられるのではないでしょうか。

 

はじめまして。

はじめまして。

このブログでは、私が病院で事務職員として働く中で分かったこと、見えたこと、思ったことをまとめていきます。

病院、そして医療に関する知識を、少しでもみなさまと共有していければと思います。

 

ちなみに、はてなIDの「espimas」は、サッカーゲームウイニングイレブン」の人気モード・マスターズリーグの初期メンバーの一人、「エスピマス」から取っています。(この選手に特に強い思い入れがあるわけではないのですが、センスのあるIDが思いつかなかったので、適当に決めてしまいました…)

 

ではでは、これからよろしくお願いします。