再製造SUDの制度化、普及の鍵は経営上のメリット 医療現場の期待感も(Medifax digest / 2017/8/21)

本日はこちらのニュースを取り上げてみます。

 

○再製造SUDの制度化、普及の鍵は経営上のメリット 医療現場の期待感も(Medifax digest / 2017/8/21)

 

○ニュースの概要

厚生労働省が、単回使用医療機器の再製造に関する制度通知を出したことに医療現場からの注目が集まっている。

期待できること:これまで単回使用だったものが複数回使用できることによる医療材料費の抑制

クリアすべきこと:再製造した単回使用医療機器の品質と安全性の確保

 

○コメント

ここでいう「単回使用医療機器」は、手術で使用するガイドワイヤーとかカテーテルのことを指していると思われます。これらは1本で数万円から、高いものだと何十万円もするのですが、耐久性や感染管理の面から滅菌洗浄が難しいとされていて、一度使用した後の再利用はせずにポイっと捨てています。

ちなみに「単回使用」の対義語は「複数回使用」で、例としては電気メスとか内視鏡が挙げられると思います。これらは病院内で洗浄・滅菌して繰り返し使われています。

「単回使用医療機器」は材料費が高く、実はカテーテル治療とかって利益率でみると割と低めだったりします。なので記事にも出ていたのですが、材料費を下げて利益を出すために、本来は単回利用の機器を病院内で滅菌して再利用していました、という事例もあるようです(恐ろしい…)

 

「カギは経営へのメリット」と記事にはあったのですが、一番のネックは医師や感染管理者が再製造した機器で治療をしてくれるか、ではないかと思っています。同じ成分が含まれているジェネリック薬品と異なり、医療機器は1回目よりも2回目の方が痛んでいるはずですので、そういった疑いのある機器の使用に医療者側からゴーサインが出るには、メーカー側が正しく使用できることを証明できる数値が必要になってきます。

あと、再製造する場所はどこになるのでしょう?「病院で再滅菌」は品質にばらつきが出るので、禁止したほうがよいのではと、個人的には思っていますが…。欧米の病院はこういった制度が整っているそうなのですが、どのような仕組みで再製造を行っているのか、気になります。

自分の立場で関われる問題を見極める

「君子危うきに近寄らず」ということわざがあります。

教養があり徳がある者は、自分の行動を慎むものだから、危険なところには近づかないということ。(故事ことわざ辞典より)

いま働いている中で、このことわざを心掛けとして持っておくことは非常に役に立っています(いきなりの消極的な意見ですが。。) 

 

病院では、資格職のスタッフがメインで働いており、「自分の専門領域」を尊重しあいながら仕事をしています。例えば、医師が診断をつけて薬を選択し、薬剤師がそれを監査・調剤し、看護師が患者の介助にあたりながらその薬を飲ませる、といった具合です。

ところが一方で、「この仕事は誰がやればよいのか?」「この仕事のルールは誰が決めればいいのか?」というところが不明確になる場面が多々あります。例えば、入院した患者の持ってきた薬を誰が預かり、誰が記録に残すか、という話は医師、看護師、薬剤師、事務の誰でもできる仕事です。

この所在不明瞭な仕事に筋道をつけるのが、医療の現場から第三者的な立場にある事務の役割かと思っているのですが、タイトルにもある通り自分の立場で関われる問題とは何か?を見極める」を常に頭に入れておく必要があると思っています。これをしないと、色々なややこしいことに巻き込まれて自分の仕事が回らなくなったり、不要に信頼を下げることにもなってしまいます。

 

ルールが決まらない・いつまで経っても改善しない問題には、それに関わっている当事者の認識にいくつかのパターンがあるように感じます。

①誰に相談すればいいのか分からない(もしくは相手は分かっていても相談しにくい)

②複数部署にまたがる問題なので、解決に向けた音頭取りをしにくい

③自部署の仕事として受け入れたくない分野なので黙っている

 

個人的に思うのは、①と②は事務職が多いに関わり、医療者をサポートしてあげるべきところなのですが、③に関してはうまく間を取り持たないと地雷を踏んでしまう、ということです。

①と②のパターンは重なるところも多いのですが、例えば現場のスタッフは、意外と自分の業務の前後でどのような人たちが関わっているか、ということを知らないことも多いです。それ以外にも、他職種の専門領域に口出しをしづらい、という遠慮もあるようです。こういう時には事務が間に入り、業務の全体像を整理し具体的な数値や仕組みを可視化して資料として提供することで、関わる職種で顔を合わせれば解決の方向に向かっていくことも多いです。

一方で要注意なのは③です。前で例として挙げた「誰が患者の薬を管理するか問題」などは、病院によってのルールを作れば済む話なのですが、ルールを作ると業務を誰が引き受けるか、ということが明確になってしまいます。否定的な見方をすると、「ルール作り=仕事の押し付け合い」になります。

こういった思惑が当事者にあると、事務が間に入って話を整理しても、お互いの現場論・感情論に流れていってしまうことも多く、妥当な結論に行かないこともあります。

 

個人的には、現場論・感情論を擁護するつもりもないのですが、ただ「当事者が殴り合って話を決める」ということも、一つの問題解決手法である、ということは認識しておく必要があると思っています。

結局、「仲裁役」というのはその仕事に関わらない第三者的立場であり、仲裁役が話し合いの場で「あるべき論」を安易に振りかざすことは時に無用な批判も食らいますし、信頼を下げることにもなってしまいます。タイトル・テーマに戻りますが、「自分の立場で関われる問題を見極める」こと、そして殴り合いで決めるしかない場合には「君子危うきに近寄らず」の姿勢を持っておくことも、大事な人間関係のスキルだと感じています。

 

先輩が薦めてくれた本に「イシューから始めよ」という問題解決に関する本があるのですが、その中にノーベル賞を受賞した利根川進さんの研究テーマを見つける話が引用されています。

利根川さんは、「利用可能なテクノロジーのぎりぎり最先端のところで生物学的に残っている重要問題のうち、何が解けそうかを見つけ出すのがうまかった」そうです。すなわち、「最もインパクトのある答えを出せるテーマは何か?」を探す力に長けていた、ということです。

今回私が書いたことはテクノロジーではなく人間関係の話でしたが、こういったことも頭に入れて仕事に臨む必要があるな、と感じる今日この頃です。

イシューからはじめよ―知的生産の「シンプルな本質」

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メディカルニュースまとめ:副作用漏れなく報告を 厚労省、医療機関向け手引(日本経済新聞 2017/8/11)

会社のお昼休みに、医療系のニュースまとめを社内メールで事務で興味のある職員に転送するというボランティア?業務をしているのですが、それを見た先輩から、「週に3本くらい、気になったニュースをまとめてブログに書いてみたらいいんじゃない?」とアドバイスをもらいました。

週に3本は面倒くさくてなりそうなので、時間のある時の1日1本を目標にやってみようと思い、本日はその第1回です。

取り上げるニュースがこちら↓

 

副作用漏れなく報告を 厚労省医療機関向け手引
日本経済新聞 電子版 2017/8/11
http://www.nikkei.com/article/DGXLASDG09H53_R10C17A8CR8000/

 

○ニュースの概要

 薬の副作用の報告は医薬品医療機器法に基づき、下記の2つのルートで報告する必要がある。

(1)製薬会社など企業が医療機関などから情報収集し医薬品医療機器総合機構(PMDA)に報告する

(2)医師など医療関係者がPMDAに直接報告する

副作用の報告数を増やし、医薬品の適正使用のための対策の検討に役立てられているが、この報告のうち、厚生労働省医療機関からの薬の副作用報告が実際よりも少ないとみて、報告を促す手引を作成した。手引きでは、副作用が疑われる事例を漏れなく一元的に管理する部署や責任者の配置を求め、医療安全管理室や薬剤部などがその役目を担うのが望ましいとしている。

 

○コメント

実は、「薬の副作用報告の適正化」は最近関わっている仕事と重なる部分があり、日経新聞を読んでいてこの記事を見つけた時、ああ自分の仕事も少しは社会の役に立っているんだなーと嬉しくなり、この記事を選びました笑

今関わっている仕事は、院外への薬の副作用報告ではなく、院内でどのように薬の副作用を収集し、カルテに正確な記載として残すか、という内容です。

外部機関への情報提供ももちろん大切なのですが、今日報告した薬が明日から改善されるわけではないので、院内的に「○○さんは××の薬で副作用がある」という情報を残すことはとっても大切です。重篤な副作用が同じ病院で繰り返された場合は、病院の責任が問われる可能性もあります。

 

ただし、適切な報告の収集に向け、色々とクリアすべき障壁があります。

①そもそも「副作用」の定義が曖昧なこと

②副作用報告を院内で収集する仕組みが知られていないこと

③副作用報告を医師にあげてもらうのが難しいこと

④副作用をレビューして原因を特定する体制がないこと

 

①は、「アレルギーと副作用の違いって何なの?」というところから、医師・看護師・薬剤師と話し合い、一般人でも見分けられる分かりやすい定義を院内的に決める必要があります。

②は周知の問題ですが、日常的に使わないツールというのは驚くほど知られることが難しく、社内メールや会議でのアナウンスを続けるしかなさそうです。

③が一番の課題で、「医師に適切な報告をさせること」はどの病院でも難しいのではないかと思います。しかし副作用を一番近くで見届けているのは注射・処方をオーダーする医師であり、ここに介入しないと正しいデータはいつまでたっても上がってきません。厚労省が本気でデータを集めたいのであれば、病院が報告を出すインセンティブの働く仕組みを設けてほしいところです。

④は、記事の中にもありましたが副作用が疑われる情報を一元管理する部署を決めることが必要になります。「医療安全管理室や薬剤部などがその役目を担うのが望ましい」とありましたが、忙しい病院で新しく副作用報告のレビューを手を挙げて受け持ってくれる部署などなかなかなく、交渉が大変です。

 

…とまあ、厚労省が手引きなんか作っても、それを受け止める現場の病院は大変なんだぞ!っていう愚痴みたいになってしまいました。

ただ日本の医療を考える上で非常に重要な課題なので、まずはうちの病院がよい仕組みを構築していかなければ!、と強く思わされたニュースでした。

<書評>ダークサイド・スキル

最近、いわゆる「ビジネス本」からはとんと離れていたのですが、久々に買って一冊読んだのでそのことについて書きます。

 

「ダークサイド・スキル」というタイトルでなんだか一見すると悪そうですが、内容としては

・組織におけるミドルの役割

・チームマネジメントのコツ

・話を通すための根回しやネットワークづくりの重要性

・信頼を勝ち取るための立ち振る舞い方

などが主な内容です。

 

ビジネススキルには表と裏があって、

論理的思考能力、数字を見る力、プレゼンテーション力などが「表」だとすると、

ここで書かれていることは「裏」の話であり、

表の能力があることは大切ですが、裏の能力も織り交ぜていかないと真の力は発揮できませんよ、というストーリー展開になっています。

 

「ミドルは現場の一次情報と、経営幹部の一次情報を両方手に入れられる重要な役割である」という前提に立って話が進むので、20代後半~30代後半くらいまでの層に特に響く内容になっていました。

◎7つのダークサイド・スキル
その1 思うように上司を操れ
その2 KYな奴を優先しろ
その3 「使える奴」を手なずけろ
その4 堂々と嫌われろ
その5 煩悩に溺れず、欲に溺れろ
その6 踏み絵から逃げるな
その7 部下に使われて、使いこなせ

 

個人的には、「その4 堂々と嫌われろ」の内容が、特にそうだよな~と思いました。

「最大の抵抗勢力は現場である」というフレーズについて、

・現場では1日の仕事をこなすことが連続していて、将来を見通す力が整っていないこと

・リーダーは情報が揃わない中で意思決定を下す必要があること

・リーダーに親しみやすさと経緯は両立しないこと

などが書いてあり、最後に著者と対談している無印良品・松井社長が、嫌われる覚悟を持って売れ残りの在庫を社員を集めて燃やし(しかも2回!)、現場の意識を変えさせた、というエピソードが紹介されています。

 

「最大の抵抗勢力は現場である」

は、実はまさに病院でもその通りで、医師には医師の、看護師には看護師の、事務には事務の慣性の法則が働いていて、「いまからここに手を付けるのは難しいので…」という決め台詞で、いろいろな問題が先送りにされています。

トップ⇔ミドル⇔現場、という流れで情報が流れていくと考えると、

トップ:ミドルから得た情報をもとに、現場から嫌われる覚悟を持って意思決定をする

ミドル:正しい方向に進むためのプランをトップに進言する一方で、現場に対しては「トップもこう言っているし…」と現場の見方である立場をとってものごとを進める

現場:トップの指示のもとに、ミドルを中心にまとまりながら既存の方法を見直していく

 

ミドルは、現場に嫌われる改革プランをトップに提案して決めてもらいつつ、現場の味方になって話をまとめていくことが求められる、というのがこの本の結論なんだと思います。(多分)

 

難しいのが、ミドルが現場の考えの親玉に、トップがミドルの考えの親玉になってしまいがちなことです。

こうなると、組織が硬直化してしまい、改革のチャンスが来てもなかなかメスを入れることができません。

残念ながら病院ではどこもこういう風土になりやすいようです。医療者はそれぞれ専門職であり、「ここからここまでが自分の仕事」という意識が強いため、部門間で話し合いをしても「○○はこういう考え方で~~」「××はこういう考え方で~~」と、自分の部署の意見をミドル同士、トップ同士でぶつけ合い、なかなか正しい方向に話が進んでいきません。

 

その意味で、病院の中で事務が情報を整理し、特にいろいろなミドルの層の人をつなげてトップへ提案する、という仕事が重要になってくるのかな~と思いました。

医療者の言うことだけを聞いていればいいのなら、病院は「事務」を雇う必要はなく、各診療科・各部署の「秘書」を雇えばいいはず…なんてことを考えながら読んでいました。

 

ダークサイド・スキル 本当に戦えるリーダーになる7つの裏技

ダークサイド・スキル 本当に戦えるリーダーになる7つの裏技

 

 

ちなみに最後のところに、「結局、大切なのは『やり切ること』です」と書いてあります。

他の人のやり方に外からいちゃもんをつけるだけでなく、表と裏の能力をうまく使って、中から手と足を使って変えていかないといけないなと、改めて強く認識させられた一冊でした。

こういう本ばっかり読んでると、意識高い系になりすぎて逆に失敗しそうですが、年に1回くらいは自分の仕事を振り返るうえで読み直してもいいような気がします。

業務効率化vs職員教育

病院の中で発生する業務は様々ですが、業務内訳をみると、どの部署もルーチン業務が非常に多いです。

クリニカルパスが導入されていくと、治療はどんどん標準化の方向に向かい、医師のオーダーとパスに基づき医療者がケアを提供してくことになります。

事務部門でも、私が前に所属していた医事部門では患者対応、電話対応、レセプト点検など、1日、1週間、1か月の単位でやることがほとんど決まっていました。

最近思うのは、「ルーチン業務の効率化」と「マルチな能力を持つ職員の教育体制」はトレードオフの関係にあり、非常に難しい問題だなーということです。

 

医事部門の入院患者の会計・DPCコーディング・レセプト業務を例にとってみると、

ルーチン業務を委託化しているA病院と、ルーチン業務も含めて職員が行うB病院では、業務分担がこのようになっていることが多いです。

  A病院 B病院
①医事会計の作成 委託 職員
②DPC仮コーディング 委託
③DPCコーディング 職員
④退院日前日の会計確認 職員
⑤請求書発行 委託
⑥レセプト点検 委託
⑦DPCエラーチェック 職員
⑧査定・返戻対応 職員

 

A病院の方が①~⑧までの業務分担としてはシステマチックに対応できているとも思うのですが、

一方で①会計作成を通じて病棟や手術室で、だれが、どのようなタイミングで治療をしているのか把握するという点では、日常業務でカルテをあけながら会計を作っているB病院の方が優れているのかもしれません。そして、そのような病院の流れを日常業務の中でつかめていることは、他の部署に異動した時に、その職員の財産になります。

また、提出したレセプトに対して審査結果が戻ってきて対応が求められる⑧の査定・返戻対応業務についても、なぜ審査を受けてしまったのかを自分のこととして考え、①や②の業務フローから素早く見直すことのできるという点からは、B病院のやり方もある程度理にかなっています。

 

このように、「業務フローごとに業務を分担する」ということにも一長一短があります。短期的に見れば業務分担したほうが都合がよくても、5年、10年というスパンで職員を育てるという意味では、ルーチン業務にある程度人手と時間をかけることが必要なのかもしれません。

ちなみに私としては、A病院とB病院のやり方をミックスする案がよいと思っています。

原則はA病院方式だが、新入職員には一定期間B病院のやり方で仕事を覚えてもらってからA病院方式に入り、委託業務の含めた仕事の流れを整理・改善していってもらう、という考え方です。…非常にありきたりな考え方ですが。。

 

ちなみにこのことを書こうと思ったきっかけが、薬剤室で入院患者向けの注射薬をあらかじめ薬剤師が調剤して、病棟に搬送するという取り組みにまつわる看護部の変化を見たことです。

病院が最近取り組み始めたプロジェクトで、

・調剤環境の清潔化・標準化

・病棟看護師が調剤するよりも、薬剤師が調剤をした方がミスが起こりにくい

・調剤業務に関する看護師の負担減

と、医療安全の観点から、病院にとってのメリットは大きいものがあります。

病棟看護師は常に3~4人の受け持ち患者に対応しながら薬の準備、食事の配膳下膳、バイタル管理など多重業務をこなさねばならず、その点では調剤業務などで注意が散漫になりやすくなりミスが起こりやすい環境にあるからです。

 

しかし一方で、「調剤されていない注射薬を投与しそうになった」というヒヤリハットが、若い職員を中心に少しずつ出始めているようです。看護部の管理職も、「調剤業務が薬剤師に移行するのは助かるが、看護師の調剤スキルが低下し、患者が具合が悪くなった時に病棟で緊急で調剤が出来なくなるのでは…」と少し不安視していました。ちょっと怖い話ですね…

ということで、業務効率化を図る際には、そこで働く職員のスキル維持も念頭に置く必要があるのでは?、というお話でした。

 

新しいことをやるときは、その後の管理を考えること。

暑い季節になりました。

この時期になると、介護のために祖母の家に通っている母親が必ず愚痴を言うことがあります。

それは、

「草木の水やりのために早起きしければいけないのが大変。」

(夏場なので、撒いた水が地面で暑くるなるような気温になる前に水やりをしなければいけないそうです)

 

しばらく愚痴を聞いていると、「というか、あんなに草木を入れたのは私じゃないのに!プンプン!」と機嫌が悪くなる始末。おばさんが入れたお花とかの手入れが大変になっているみたいです。。

 

この話、何か聞いたことあるな~と思ったら、うちの病院でも同じ現象が起きていたのに気づきました。

最近関わっている仕事で、医療機器の管理のお手伝い(臨床工学技士さんと一緒に管理方法をプランニングする)があるのですが、調べれば調べるほど、水をやらなければいけない草木のように、管理をしなければいけないはずの医療機器が出てきます。

 

もともとは、「機器に必要な防護具(例えばレーザー機器だったらゴーグルなど)が揃っていない」というところからこの仕事が始まったのですが、掘り返してみると、

医療機器機器に付属すべき防護具がない

→その医療機器の管理者が決まっていない部署がある

→そもそも病院全体のルールとして、医療機器管理の方針が十分でない

と、大元から整理する必要がありました。

 

病院全体のルールとしては、それぞれの機器の重要度を厚労省のクラス分類などで場合分けをして院内の機器に点検の優先順位をつけていくことで、

医療機器の管理者は、それぞれの部署で責任者を立ててもらい、点検を行う際の窓口役や毎年の予算申請を各責任者にお願いすることで、何とか対応が出来てきています。

 

しかし、もう一つの根本的な問題として、「新しい医療機器を購入する際に、管理者・管理方法まで決めておく」ことにも取り組まなければいけません。

草木を植える前に「誰が水やりや雑草取りをするのか」を考えるように、

医療機器も購入する際には「誰が、いつ、どのような頻度で点検をするのか?」「点検・維持費用も含めたランニングコストはいくらになるのか?」を考える必要があります。

事務部門の購買課とも相談し、機器購入の意思決定の際にこのような部分を一緒に審査してもらえるよう、提案をまとめているところです。

 

臨床工学科の部署の予算や人数が無限にあるわけではないので、今回のように各部署の責任者にうまく管理業務や予算立てを任せていかなければなりません。医療機器のことは、買うのは各部署の希望で、後の管理は技師さん任せ…とどの医療者も思い込んでいるのですが、このような仕組みを通じて責任の所在を明らかにし、購入=その後の維持にも関わること、を文化として根付かせていく必要があります。

 

病院全体で標準的に医療機器が管理され、安全に医療機器を使える仕組みができるまでにはもう少し時間がかかりそうですが、事務の立場から臨床工学技師の仕事を粘り強くサポートしていこうと思います。

資料に話をしてもらう

外資系の○○プレゼン術」みたいなものと逆を行く考えかもしれませんが、最近仕事をする中で、「自分の考えを視覚的に準備しておくこと」の大切さを痛感しています。

一言でいうと、相手と打ち合わせをしたり、プレゼンをする時には、「個人の話ではなく資料の内容を聞いてもらう」ということになるでしょうか。

 

もう辞めてしまった先輩なのですが、私が1年目の時にいただいたアドバイスの中でとても役に立っていることがあります。

「相手に話に行くときは、手書きでいいから紙一枚に自分の考えをまとめておいて、それを相手と見ながら話をするといい」ということです。

効果は色々とあって、

①同じ内容を視覚的にも相手と共有することで、お互いの理解が進むこと。

②話がズレてきたときに、紙の内容に立ち返って軌道修正ができること。

③紙に書いておくことで、相手もその前提に則って話を聞いてくれること。

ちなみに③のアドバイスには続きがあって、「大体の人は、紙に空いてある前提に沿って話を聞いてくれるけど、『ここに書いてある前提は間違っているから考え直しましょう』と言ってくれる人は頭がいいから、その人の意見に沿って話を進めるとよい」ということでした笑

 

もちろん、いずれは空中戦の打ち合わせを制覇できるような頭の切れ、プレゼン力、そしてハッタリをかます能力も必要になってくるのですが、

日々の仕事では一つの打ち合わせの生産性(決められた時間内に終わらせること、相手に早く内容を理解してもらい本題に入ること、など)を上げることを意識しなくてはいけません。

事前に話の大筋を紙にまとめておくことで、自分自身の理解度も深まります。

 

「打ち合わせは、空中戦ではなく、地上戦に持ち込む」を肝に銘じると、日々の仕事が進めやすくなるので、おすすめです。